Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon

Özellikler:

• Hasta odaklı/müşteri kökenli
• Koordineli/etkin/sorunsuz-dikişsiz (seamless) bakım
• Güvenli, düşük riskli çevre
• Doğru yetenek ve bilgiye sahip personel
• Kaliteli Yöneticilik
• Etkin bilgi akışı
• Diğer İşaretler:
• Sistem entegrasyonu
• Yöneticiler verilere sahip
• Standart ve arzu edilen çıktılar hakkında bilgi sahibi olmak

Mükemmelliğin sınırları:

• Birçok kaynağa bağlı olduğunu savunan anlayış
• Daha iyi bir yolu –yöntemi göremeyen personel(daha iyisini göremeyen personel)
• Ne yapılacağı konusunda anlaşma-karar eksikliği
• Kalitede düşük değer

Sağlıkta Kalite Değerlendirme Sistemleri – Hangisi mükemmelliği tanımlamakta?

Denetim Sistemleri

• Emsal-örnek (peer) değerlendirmeler
• Kalite Ödülleri
• ISO
• Akreditasyon

Dış Kalite Değerlendirme Sistemi olarak Akreditasyon

AKREDİTASYON

• Genellikle, kamu veya özel bir kurumun gönüllü olarak sağlık kurumlarına verdiği yapı, süreç ve çıktılarda sürekli olarak gelişimi gerektiren belli standartları karşılayan tanınma (kabul) özelliği. (Genellikle, kamu veya özel bir kurumun sağlık kurumlarına yapı, süreç ve çıktılarda sürekli olarak gelişimi gerektiren belli standartları karşılayan tanınma (kabul) özelliğini vermesinin gönüllü süreci).
• Hükümet tarafından idare edilen ve aşağıdaki konuları zorunlu olarak gerekli kılan bir program:
• Sağlık kurumlarının işletilmesinde uymaları gereken en minimal(düşük düzeydeki) standartlar
• Sağlık çalışanlarının sahip olmaları gereken minimal düzeydeki eğitim, öğretim, beceri, ve mesleklerini icra etme kriterleri

TARİHÇE

Sağlık sektöründeki ilk akreditasyon kurumu 1951 de ABD de American College of Surgeons, American College of Physicians, American Hospital Association, American Medical Association ve Canadian Medikal Association’ın katılımıyla “Joint Commission on Accreditation of Hospitals” olarak kurulmuştur . Bu müessesenin faaliyetleri 1913’te kurulan American Colege Of Surgeons tarafından 1917yılında başlatılan hastane standardizasyon programının devamı olarak kabul edilmektedir. 1987 yılında hastaneler dışında sağlık kuruluşları için de akreditasyon programı geliştirilince komisyonun ismi “Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations” (JCAHO) olarak değiştirildi. 1959 yılında Canadian Medical Associaton JCAHO’dan çekildi ve Kanada’da ulusal akreditasyon organizasyonu oluşturuldu. Ulusal akreditasyon kuruluşları Avusturalya’da 1973 ve Yeni Zelenda’da 1987 yılında kuruldu. İngiltere’de 1988 yılında Güneybatı Bölgesel Sağlık Otoritesi tarafından küçük devlet hastanelerini denetlemek üzere Bristol Üniversitesi’nde hastane akreditasyon programı başlatıldı. 1989 yılında da King’s Fund Organizational Audit genel hastaneleri değerlendirmek için kuruldu. Dünyadaki en büyük akreditör 1994 yılı içinde 4264 organizasyonu denetleyen JCAHO’dur.

AKREDİTASYON SİSTEMLERİNİN KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLERİ

Akreditasyon ile lisans verme işlevi arasındaki farkın vurgulanması ve akreditasyon tartışmasının ivme kazandığı ülkemizde yol gösterici olması açısından akreditasyon sistem karakteristik özelliklerinin incelenmesi faydalı olacaktır. Bu özellikler şöyle sıralanabilir:
Devletten, hizmeti sunanlardan (örneğin hastaneler) ve hizmeti satın alanlardan (örneğin sigorta kuruluşları) bağımsızdırlar.

Katılım isteğe bağlıdır. Bununla birlikte pratikte özendirici uygulamalar yoluyla doğrudan veya dolaylı olarak sağlık organizasyonları yönlendirilebilmektedir. “Politika sağlık hizmet akreditasyonundan ayrılamaz”.

Akreditasyon yapan ekip genellikle bir doktor, bir hemşire ve bir yöneticiden oluşmaktadır. Ekip üyeleri gönüllü veya yarı zamanlı olarak çalışmaktadır. İstisna olarak JCAHO tam zamanlı elemanlar istihdam etmektedir.

Koşullu akreditasyon 1 yıl ve tam akreditasyon 3 yıl sürelidir. Ayrıca Kanada’da yeniden ziyaret şartı ile 2 yıllık ve Avustralya’da mükemmel hastaneler için 5 yıllık tam akreditasyon mevcuttur.
Akreditasyon programı genellikle hastaneler ile başlamakta, daha sonra diğer sağlık servisleri (poliklinikler, aile hekimleri ve bakım evleri gibi)için de programlar geliştirilmektedir.

Sağlık kuruluşları akreditasyon durumlarını yayınlayarak duyurmak zorundadırlar.

Akreditasyon kuruluşlarını genellikle sağlık kuruluşları ve tıp çalışanları oluşturur. Bunların yanında Amerika Birleşik Devletleri’nde JCAHO’nun halk arasından seçilmiş üyeleri, Avustralya ve Yeni Zelanda’daki komisyonlarda da Sağlık Bakanlığından üyeler mevcuttur.

Bu kuruluşların ana gelir kaynağı akreditasyon servisi için alınan ücretlerdir. Ayrıca eğitim, yayınlar ve danışmanlık aktivitelerinden de gelir elde ederler.

Akreditasyon kuruluşları standartlarını yayınlar ve belli aralıklarla bu standartları güncelleştirir.

YENİ EĞİLİMLER

Hastane akreditasyonu altyapı (structure), süreçler (processes) ve çıktılar (outcomes) olarak formüle edilmekle birlikte, iyi çıktıların iyi altyapı ve süreçlerin sonucunda süreçler üzerine konsantre olunmuştur. Ancak bu tez giderek zayıflamaktadır. Son zamanlarda ABD, Avustralya ve Kanada’da ilgi ölçülmesi oldukça karmaşık olmakla birlikte çıktılar üzerine yoğunlaşmaktadır. Bu da çıktı merkezli akreditasyon standartlarına geçişin kaçınılmaz olduğunun bir göstergesi olarak kabul edilebilir.

Akreditasyon şemaları geleneksel başarılı- başarısız şeklindeki değerlendirmeden hiyerarşik bir puanlandırma sistemine doğru kaymaktadır. Böylece belli bir mesafe kaydetmiş olan organizasyonların başarısız olarak etiketlendirilerek motivasyonlarını kaybetme tehlikesinin bertaraf edilmesi amaçlanmaktadır.

İNGİLTERE’DE AKREDİTASYON

Halen İngiltere’de kullanılmakta olan 16 akreditasyon yaklaşımı bulunmaktadır:

• British Standard IS0 9000
• Charter Mark
• Health Advisory Service (yaşlı psikiyatrik hastalar için)
• Health and Safety Inspectorate
• Investors in People
• King’s Fund Organizational Audit
• National Autistic Society Accreditation Scheme
• National Development Team (zihinsel özürlüler için)
• National Pathology Laboratory Accreditation Scheme
• Medical Royal Colleges gibi profesyonel eğitim kurumları
• Positive Abaut D Peoç>le Accreditation Scheme
• Reqistration of Nursing Homes
• South Thames Health Services Accreditation Scheme
• SouthWestHAP
• Sunderland Integrative Audit
• Trent Small-Hospital Accreditation Scheme

Bu ülkedeki sağlık akreditasyon sistemi için örnek olarak incelemek üzere yazar tarafından ziyaret edilen Barnsley District General Hospital (BDGH) Yorkshire bölgesinde bulunan 550 yataklı bir genel hastanedir. (BDGH) akreditasyon durumu şu şekildedir:

Mutfak ve merkezi sterilizasyon üniteleri ISO 9002 sertifikasını almış durumdadır.

Ayaktan cerrahi ve endoskopi ünitesi Charter Mark tarafından parsiyel olarak akredite edilmiş. Ünite bu yıl aynı kuruluşa tam akreditasyon için başvurmuş.

Kanser ünitesi bölgesel kanser merkezleri akreditasyon kuruluşu tarafından parsiyel olarak akredite edilmiş. Ünitenin yöneticisinin ifadesine göre bölgedeki kanser merkezlerinden hiç biri tam akreditasyon elde edememiş.

Hastane organizasyonların performanslarını çalışanlarına karşı politikaları ve yaptığı yatırımlar ile değerlendiren Investors in People tarafından geçen yıl akredite edilmiş.

BDGH’da gözlenen bu tablo İngiltere’de birçok hastanenin akreditasyon durumunu da bir ölçüde yansıtmaktadır. Sağlıkta kalite ve verimliliği olan hassasiyetleri çok iyi bilinen İngilizler bu sistem içerisindeki problemler üzerinde tartışmaktadırlar. İngiltere’deki sağlık akreditasyonu hakkındaki çekinceler şu şekilde sıralanmaktadır:

• Akreditasyon şemalarının kapsamı düzensizdir.
• Standartlar üzerinde konsensüs oluşmamıştır.
• İyi sağlık hizmeti üzerinde konsensüs oluşmamıştır.
• Akreditasyon şemaları arasında tutarsızlıklar bulunmaktadır.
• Akreditasyon kurumları farklı yöntemlerle çalışmaktadır.
• Akreditasyon değerlendirme ve puanlama yöntemleri arasındaki farklılıklar akreditasyonun yapısının ve amacının tahlil edilmesini daha karmaşık bir hale getirmektedir.

Karmaşık bir görüntü veren İngiltere’deki akreditasyon şemalarındaki aksaklıkların giderilmesi için iki seçenek üzerinde tartışılmaktadır:

Standartların ulusal düzeyde saptanması, bu standartlara uygunluğun ise yerel olarak tespiti,
Akreditasyon sistemlerinin tek tek gelişmelerine olanak sağlamak, ancak bir “şemsiye” organizasyonun akreditasyon kurumlarının akredite etmesi.

IS0 (INTERNATIONAL STANDARDS ORGANIZATION) VE AKREDİTASYON

Ülkemizde birçok sağlık kuruluşunun ISO 9000 belgesini aldığı bilinmektedir. Bununla birlikte, özel sağlık kuruluşları tarafından akreditasyon standartlarının da yoğun olarak incelenmekte olduğu bir dönemde bu iki konsept arasındaki farklarının ortaya konması faydalı olacaktır.

ISO sertifikasyonu bir ürünün müşterinin istekleri doğrultusunda üretimi süreci için oluşturulmuş bir kalite sistemidir, dolayısıyla süreçler üzerinde yoğunlaşır. Akreditasyon ise bakım kalitesini ve hastalarla çalışanlara verilen hizmetin geliştirilmesini amaçlar, dolayısıyla altyapı ve klinik servislere odaklanır.

ISO standartları servis endüstrileri için geneldir ve sonuçlardan çok yapabilirlik üzerinde odaklanmıştır, sonuçları müşteri mutluluğu üzerinden değerlendirir. Akreditasyon hasta memnuniyetini dikkate almakla birlikte bu unsurun gücünün sınırlarını da hesaba katarak, yasal süreç ve çıktıları ortaya koyar. IS0 standartları laboratuar ve radyoloji gibi bazı servislere kolay uyum sağlamakla birlikte klinik hizmetlere uygulanmasında çok dikkatli bir yorumlama gerektirmektedir. Akreditasyon standartları ise alımlar, ekipmanın kontrolü ve kalibrasyonu, doküman kontrolü gibi konularda ISO’ ya göre göreceli olarak daha yetersiz bulunmaktadır.
Akreditasyon organizasyonun her 1–3 yılda bir yeniden değerlendirilmesini gerektirir. ISO ise yılda bir değerlendirmeyi uygun görür.

ISO sertifikasyonunun maliyetini değerlendirmeyi yapan uzman sayısı ve değerlendirmenin gün cinsinden süresi belirlenir. Akreditasyon genellikle daha düşük bir maliyete sahiptir.

ISO’ nun aksine akreditasyon şemalarının uluslararası düzeyde tanınması henüz söz konusu değildir. Bu sorunla ilgili olarak “İnternational Society for Quality in Health Care” (ISQua) kurulmuştur. Kuruluşun amacı ISO ve akreditasyonu aynı çizgiye getirmek ve ülkelere kendi ulusal şemalarını geliştirmeleri için yardımcı olmaktır.

Sağlık Sektöründe Kalite Yönetim Sistemi ve Akreditasyon

Mevcut dünya düzeni, sağlık sektörü dahil tüm sektörleri kıyasıya bir rekabete ve her geçen gün yeni gelişmelerin yaşandığı ekonomik bir yarışa itmiştir. Artık sağlık kuruluşlarının daha fazla hasta odaklı olmaları ve verimli yönetilmeleri kaçınılmaz olmuştur.

Bir sağlık kuruluşunu başarılı ve verimli bir şekilde çalıştırmak için:

• Sistematik yönetmek (kurallar ile yönetmek),
• Şeffaf olmak (kuralları herkes ile paylaşmak) ve
• Kontrol etmek (kurallara uyulduğunu denetlemek) gerekir.

Başarı; hastalar, hasta yakınları, çalışanlar ve toplumun ihtiyaçları dikkate alınarak sürekli olarak iyileştirmeye yönelik tasarlanan bir yönetim sisteminin uygulanmasından ve sürdürülmesinden geçer. ISO 9000:2000 standardı bütün dünyanın kabul ettiği “Yönetim Sistemi” standardıdır.

ISO 9001:2000 standardı Uluslararası Standartlar Organizasyonu tarafından yayınlanan ve bütün dünyada kalite yönetim sistemi modeli olarak uygulanmakta olan bir uluslararası standarttır ve rekabet gücünü artırmak için “8 Kalite Yönetim Prensibi”ne dayanmaktadır. (müşteri odaklılık, liderlik, kişilerin katılımı, proses yaklaşımı, yönetimde sistem yaklaşımı, sürekli iyileştirme, karar vermede gerçekçi yaklaşım, karşılıklı yarara dayalı tedarikçi ilişkileri)

“Joint Commission International Accreditation” hedefi olan sağlık kuruluşu için kaçınılmaz bir altyapı oluşturur.”

Neden ISO 9001:2000?

• “Akreditasyon” için bir ön şarttır ve akreditasyonun temelini oluşturur.
• Kuruluşun daha iyi yönetilmesini sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarının beklentilerinin daha iyi algılanmasını sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarının memnuniyetinin artmasını sağlar.
• Hasta ve hasta yakınlarında güven duygusunu arttırır.
• Kalitesizlikten kaynaklanan kayıpları azaltır.
• Sürekli iyileştirme için bir alt yapı oluşturur.
• Hizmet kalitesinin sürekliliğini sağlar.
• Tüm faaliyetlerde geniş izleme ve kontrolü sağlar.
• Kuruluşun iç iletişimi arttırır.
• Çalışanların kaliteye ortak olmalarını sağlar

AKREDİTASYONUN GÜÇLERİ

• Dış, objektif değerlendirme
• Tepkili değil inisiyatifli
• Kurum çapında
• Bireylere değil sisteme odaklanmak
• Sürekli gelişimi teşvik eden
• Standartlara karşı(ilişkin) periyodik(düzenli) yeniden değerlendirme
• Dış, objektif değerlendirme
• Tepkili değil insiyatifli
• Kurum çapında
• Bireylere değil sisteme odaklanmak
• Sürekli gelişimi teşvik eden
• Standartlara karşı(ilişkin) periyodik(düzenli) yeniden değerlendirme

AKREDİTASYON FELSEFESİ: JOİNT COMMİSSİON INTERNATİONAL

• Odak hasta üzerinde
• Başlıca (öncelikli –önemli) etki bakımın sistem/fonksiyonu üzerinde
• Standartlar optimal ama ulaşılabilir olmalı
• Değerlendirme süreci yeniliğe önem vermekte
• Sürecin sonucu daimi(sürekli) kalite ve hasta güvenliğidir
• Sürecin güvenirliliği şeffaflığa bağlıdır(ne kadar şeffaf olduğuna bağlıdır)

Hastane Teşvikleri(için özendirici faktörler)

• Bakımı geliştirmekte(iyileştirmekte) ve kamu güvenliğini arttırmakta
• Ödeme yapan makamı, devlet kurumunu ve satıcıyı tanımlama-belirleme
• Entegre ve odaklı yönetim yapısının çerçevesini sağlamakta-sunmakta

Tıbbi Personel Teşvikleri

• Mesleki personel gelişimini geliştirme
• Mesleki güvenirlilik
• Kalite gelişimi ile “bilimi” birleştirmek için bir çerçeve sağlamakta
• Mesleki izleme ve gözetim çerçevesi sunmakta

Hastane Çalışanları Teşvikleri

• Çalışanların fikirlerine önem-değer vermekte
• Çalışanların tatminkarlık düzeylerini ölçmekte
• Kalite faaliyetlerine ilgi
• Çalışanların güvenliği ve emniyetinin geliştirilmesi
• Yetki ve güvenirlilik konularında daha belirgin çizgiler
• Ekip çalışmasını teşvik etmekte(ekip çalışmasına önem vermekte)
• Eğitim ve ilerlemeyi desteklemekte
• Kişi varyasyonundan süreç varyasyonuna geçiş-dönüşüm
• Güçlü destekleyici yöneticilik
• İşlerini iyi yapmak için bilgili olmak

Hasta Teşvikleri

• Kaliteye odaklı kuruma erişim
• Haklara saygı gösterilmekte ve haklar korunmakta
• Anlaşılır eğitim ve iletişim
• Tatminkarlık değerlendirilmekte
• Bakım kararlarına ve bakım sürecine ilgi
• Bakım sürecinde aileye değer verilmekte
• Yaşam sonu bakımı ve ağrı yönetimi ihtiyaçlarına uygundur.
• Doğrulamaya giden yollar

Akreditasyonun etkisi: Amerika Birleşik Devletleri

• JCAHO tarafından önemli(temel) prensipler(konularda) konusunda gösterilen örnekler :
  • Tıbbi kayıtlar
• 1917’de öncelikle JCAHO tarafından gerekli kılınan(görülen), birçoğu tıbbi kayıtları gereksiz bulmakta-görmekte
  • Enfeksiyon Kontrol Programları
• 1950’li yılların ortalarında hastalar özellikle ameliyatlı hastalarda ve yeni doğanlarda salgın derecesinde enfeksiyon görülmekteydi
  • Hasta Güvenliği
• Birçok standart ve politikalar tıbbi hataların tespitine, nedenlerine, ve kurum sistemlerine güvenliğin yerleştirilmesine odaklanmakta.

DÜNYA ÇAPINDA AKREDİTASYON SİSTEMLERİ

BİR DÜNYA TRENDİ OLARAK AKREDİTASYON

• ABD, Kanada ve Yeni Zellanda en eski akreditasyon sistemlerine sahiptir.
• Avrupa’da, Almanya, Fransa, İrlanda ve İspanya çok yeni sistemlere sahiptir.
• Japonya, Kore, Malezya, ve Tayland’da hükümetin rolünün olduğu yeni sistemler vardır.
• DSÖ, Dünya Bankası ve gelişim bankaları akreditasyon modelini kabul ederler ve desteklerler.

Dünya Çapında Akreditasyonun Ortak Çekirdeği

• Tanınmış kuruluş
  • Standartları oluşturur ve yayınlar
  • Objektif yerinde değerlendirmeler gerçekleştirir
  • Kararı yayınlar
• Profesyonel ilgilenme
  • Standartlar üzerinde fikir birliği
  • Değerlendiriciler
• Sürekli iyileştirme üzerinde odaklanma

Akreditasyonun Felsefesi:

Ülkeye-Özgü Boyutlar

• zorunlu gönüllü
• cezalandırıcı iyileştirme yönelimli
• döngüsel sürekli
• kuralcı kuralcı olmayan
• gizli kamuya açık
• minimum gereksinimler keskin gereksinimler
• tepkisel öngörüsel
• ilan edilmiş ilan edilmemiş
• geriye dönük ileriye dönük
• standartlara dayalı performans ölçümüne dayalı
• süreç yönelimli çıktı yönelimli
• mutlak ölçüm karşılaştırmalı ölçüm
• tek düzeyli ödüllendirme çok düzeyli ödüllendirme

Sağlık Akreditasyon Sistem Anahtar Bileşenleri

Akreditasyon Sistemlerinin Kurulması:

Uluslararası Birleşik Komisyonun misyonu eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin sağlanması ve Uluslararası akreditasyon aracılığıyla, Uluslararası toplumda bakımın güvenlik ve kalitesini sürekli olarak iyileştirmektir.

JCI Misyonu

1.  Akreditasyon sertifikası – hedef değil.
2. Değer sistem gelişimi sürecinin içindedir.
3. Eğitimsel ve istişari sistemler kritiktir.
4. Akreditasyon sistemleri dinamik olmalıdır.
5. En büyük zorluk – fikir birliğinin sağlanması.
6. Hem standartları hem de göstergeleri kullanın.
7. Yeterli kaynakları sağlayın.
8. Uygun testlerin yapılması esastır.

Uluslararası Birleşik Komisyon

• ABD Birleşik Komisyonunun Uluslararası kolu,kar amacı gütmeyen, hükümet dışı bir kuruluş
• Uluslararası üyelerle birlikte ayrı bir Kurulu var
• Uluslararası üyelerle birlikte Akreditasyon Komitesi
• Uluslararası üyelerle birlikte Standartlar Komitesi

Uluslararası Akreditasyon Programları

• Hastaneler (1999), Standartların 2nci Baskısı (2003)
• Tıbbi Nakil Kuruluşları (2002)
• Klinik Laboratuvarlar (2003)
• Hizmet Sürekliliği (2003)
• Gezici Hizmet (2005)
• Hastalık/Durum-Özgül Sertifikasyon (2005)
• Birinci Basamak (2006)

Akredite Kuruluşlar

• Asya
  • Çin, Hindistan, Filipinler, Singapur, Tayland
• Avrupa
  • Avusturya, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, Almanya, İrlanda, İtalya, İspanya, Türkiye
• Orta Doğu
  • Mısır, Suudi Arabistan, BAE
• Güney Amerika
  • Brezilya
• Afrika
  • Etyopya

ULUSLARARASI AKREDİTASYON (JCİ) STANDARTLARI

STANDARDIN TANIMI: Bir standart, bir kuruluşta hizmetin kalitesini geliştirmek için esaslı şekilde yer alması gereken yapıları ve süreçleri tanımlayan bir beklenti ifadesidir.

Uluslararası Standartların Gelişimi

• Uluslararası sağlık profesyonellerinin bir fikir birliği
• Dünya çapında bireylerin ve kuruluşlar tarafından internete dayalı gözden geçirme
• İhtiyaca göre farklı dünya bölgelerinde odak grupları
• Araştırma sürecinin temsili ülkelerde test edilmesi
• Uluslararası standartlar komitesi ve bir Uluslararası akreditasyon komitesi tarafından nihai gözden geçirme ve onaylama

ULUSLARARASI STANDARTLAR

• Önemli fonksiyonlar çevresinde organize olmuşlardır
• Hastaya odaklanırlar
• Yerel kültür ve yasal çerçeve içinde değerlendirilmek/araştırılmak üzere tasarlanmışlardır
• Tüm kuruluşların geçmek zorunda olduğu “çekirdek” veya eşik standartlar koyarlar
• Tümünün ulaşması için “erişim” veya iyi uygulama standartları koyarlar

Hastaneler için Uluslararası Standartlar

• Uluslararası Standartlar Portekizce, İtalyanca, İspanyolca, Almanca, Çince, Çek Dili, Türkçe ve Danimarka dillerine tercüme edilmiştir.

JCI STANDARTLARIN BAŞLIKLARI

Hasta Odaklı Standartlar

• Hizmete Erişim ve Hizmetin Sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
  • Klinik Laboratuvar
  • Radiyoloji
• Hastaların Bakımı
  • İlaç Kullanımı
  • Cerrahi ve Anestezi
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Organizasyonel Standartlar

• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme
• Tesis Yönetimi ve Güvenliği
• Çalışanların Niteliği ve Eğitimi
• Bilgi Yönetimi

Standartların Performans Ölçütleri

• JCI standartları 19 klinik ve idari alanda kuruluşların performanslarının ölçümünü gerektirir
• Her kuruluş kendi ölçütlerini seçer
• Uluslararası karşılaştırma için tek düze ölçüt setleri kullanılacaktır:
  • Akut myokard enfarktüsü (2007)
  • Kalp yetmezliği (2007)
  • Toplumda edinilmiş pnömoni
  • Gebelik ve ilgili durumlar
  • Pediatrik Astım
  • Yatarak Psikiyatrik Bakım

JCI Standartları 2007 için Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri

• Hastaları Doğru Olarak Belirlemek
• Etkili İletişimi İyileştirmek
• Yüksek Riskli İlaçların Güvenliğini İyileştirmek
• Yanlış-yer, yanlış-hasta, yanlış-işlem cerrahisini ortadan kaldırmak
• Sağlık Hizmetleri sırasında Edinilmiş Enfeksiyonların Riskini Azaltmak
• Düşmelerden Kaynaklanan Hasta Zararlarının Riskini Azaltmak

JCI AKREDİTASYON TETKİKİ SÜRECİ

Bu sunum aşağıdaki sorulara cevap oluşturacaktır:

• Bir hastane akreditasyon tetkikinde neler yer alır?
• Tetkik sonrasında hastanemin akreditasyonla ödüllendirilmesine karar verilmesini belirleyen düzenleme ve politikalar nelerdir?
• Akreditasyon sonrasında ne olur?

Hazırlık Stratejileri

• Standartlara uygunluğun iç değerlendirmesi
• İç değerlendirmenin dışarıdan onaylanması
• Bütün kalite değerlendirme faaliyetlerinin harmanlanması
  Örneğin; risk yönetimi, eş/akran değerlendirme, plan denetimi, performans değerlendirme
• Gerçekçi önceliklerin belirlenmesi
• Kutlama ve başarıları iletmek

Akreditasyon İçin Başvuru

• Tetkik başvurusunun tamamlanması
  • JCI Ofisine başvurunun (yazılı veya elektronik olarak) yapılması
  • Başvurudan sonra başvuru bilgilerinde değişiklik varsa JCI bilgilendirilmelidir
• Tetkik başvurusu;
  • Tetkikin uzunluğu ve tetkikçi sayısının belirlenmesi
  • Tetkik için kontrat yapılması ve ön hazırlık gündeminin hazırlanması için kullanılacaktır.

Tetkikin Programlanması ve Tetkik Gündeminin Planlanması

• JCI ve organizasyon başvurunun kabulünden sonra genellikle 90 gün içerisinde tetkik için bir tarih kararlaştırır
• Tetkik ekibi atanır
• Hastane personeli ile işbirliği içerisinde gündem hazırlanır
  • Baş tetkikçi tarafından son şekli verilir
  • Tetkikten önceki genellikle 30 gün içersinde elektronik olarak sağlanır
• Eğer erteleme talep edilirse, nedeni belirtilir 30 gün önce bildirilir

Tetkik Esnasında Ne Olur?

Bir Tetkik Programı

• Açılış Konferansı
• Tetkikçilerin Organizasyona Oryantasyonu
• Dokümanların Gözden Geçirilmesi
• Değerlendirme Faaliyetleri
  • Görevle İlgili Görüşmeler
  • Hasta Bakım Alanlarının Ziyareti
  • Seçilmiş Bölümlerin Ziyareti
  • Tesis Turu
  • Özel Görüşmeler/Sorun Çözülmesi
• Geri-Bildirim
  • Günlük Brifingler
  • Liderlik Ayrılış Konferansı

Açılış Toplantısı

• Tanışma
• Tetkikçiler
  • Hastane yöneticileri
• Gündemin gözden geçirilmesi
  • Gerekliyse değişikliklerin yapılması
  • Anahtar tetkik faaliyetlerinin tartışılması
  • Özel konular
  • Kapalı kayıt incelemesi için hasta kayıtlarının istenmesi
  • İnceleme için tıbbi personel ve hastane personeli dosyalarının istenmesi
• Puanlama Sürecinin Açıklanması

Tetkikçilerin Oryantasyonu

• Tetkikçilerin organizasyona ve hizmetlerinin kapsamına kısa oryantasyonu
• 30 dakika ile sınırlıdır veya gündemde belirlendiği gibidir
• Organizasyon, gündemde yer almadıkça tetkik esnasında yapmak üzere başka bir sunum hazırlamamalıdır.

Doküman İnceleme

• Dokümanlar Tetkik Rehberi’nde düzenlendiği şekliyle listelenmeli ve inceleme için hazır olmalıdır
• Bazı dokümanların İNGİLİZCE olması gereklidir.
• Tetkik ekibi dokümanları inceler
  • Ekip incelemelerde yardımcı olmak üzere tercüman kullanabilir
  • Ya da talep edilen personel ve tercümanla küçük grupta görüşme yapılsa da incelemeyi yürütebilirler
• Ek doküman inceleme oturumları planlanabilir
  • Sıklıkla tetkik 3 günden daha uzunsa
• Tetkik boyunca incelenmek üzere listede yer alanlar dışında ilave dokümanlar talep edilebilir

Görevle İlgili Görüşmeler

• Yöneticiler
• Enfeksiyon Kontrolü
• Bilgi Yönetimi
• Hasta Kayıtları
• Personel Niteliği ve Eğitimi
  • Hekimler
  • Hemşireler ve diğer personel
• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
• Hasta Bakımı

Yönetici Görüşmeleri

• Amaç: üst düzey yöneticiler arasındaki iletişim ve organizasyonel performans konularını nasıl tanımladıklarını belirlemek
• İnteraktif bir süreci teşvik etmek, küçük bir grup önerilir
• Gerekli Katılımcılar:
  • Yönetim Kurulu temsilcisi
  • En kıdemli doktor
  • En kıdemli idareci
  • En kıdemli hemşire
  • Mali işlerden sorumlu personel
• Doküman incelemesinden elde edilen bilgilerin onaylanması
• Üst düzey yöneticilerin
  • Yönetişim
  • Yönlendirme
  • Organizasyonun idaresi
  • Etik ve hasta haklarının teşvik edilmesi konularında işbirlikçi katılımlarının değerlendirilmesi

Enfeksiyon Kontrol Görüşmeleri

• Amaç: Organizasyonda kullanılan enfeksiyon kontrol (EK)süreçlerinin değerlendirilmesi:
• EK geliştirme ve sürveyans programı
  • Nosocomial enfeksiyonların azaltılması
  • EK personelinin yeterliliğinin sağlanması
  • Uygun olarak performansın geliştirilmesi
• Diğer tetkik faaliyetlerinden elde edilen bilgilerin kullanılması
  • Tesis turu Hasta bakım alanlarının ziyareti
  • Laboratuarların ziyareti Doküman inceleme
  • Eczane hastalarının kayıtlarının incelenmesi ziyareti

Bilgi Yönetimi

• Amaç: Bilgi ihtiyaçlarının karşılanabilirliğinin değerlendirilmesi:
• Klinik personel
  • İdare
  • Organizasyon dışından ihtiyaç duyulan veri ve bilgiler
• Bilgi yönetim planı ayrıntılı incelenebilir
• Sadece elektronik bilgiler değil

Hasta Kayıtları Görüşmesi

• Hasta kayıtlarının incelenmesi uygulamalarının incelenmesi
• İncelemenin büyüklüğü ve örnekleme metodolojisi
• Hasta kayıtları inceleme sürecinin katılımcıları
• Kayıt inceleme sürecinin sonuçları:
  • Zamana uygunluk
  • Tamlık
  • Okunaklılık
• Tetkikçiler görüşme sırasında inceleme için taburcu edilmiş (kapatılmış) hasta kayıtlarından örnekler ister
  • Tetkikçiler belirlenen bir zaman dilimindeki tanılar ve/veya prosedürlere göre kayıtlardan seçer
  • Doküman inceleme oturumunda hasta kayıtlarının hazırlanması talimatları/listesi sunulur
  • İncelemede kullanılacak inceleme araçlarının uygunluğu doğrulanır
• Tetkikçiler tarafından istenirse tercümanlar yardımcı olur
• Elektronik hasta kayıtları için her bir tetkikçiye ayrı bir bilgisayar sağlanmalıdır
• Uygunluğa karar vermek için tamamlanan formlar tetkik ekibi tarafından toplanır
  • Toplananlara, aktif veya açık hasta kayıt inceleme bulguları dahildir

Personel Niteliği & Eğitimi (Hemşireler ve diğer sağlık personeli)

• Amaç: personel için aşağıdaki süreçlerin değerlendirmesi
  • işe alma;
  • yeterlilik değerlendirmesi;
  • oryantasyon;
  • eğitim; ve
  • periyodik değerlendirme
• Tetkikçiler ilk gün spesifik dosyaları talep eder
  • Yetki belgesi
  • Eğitim
  • Diğer nitelikler
  • Temel kaynakların doğrulanması

Personel Niteliği & Eğitimi  (Tıbbi Personel)

• Amaç: Hemşireler ve diğer personeldeki ile aynı
• Tetkikçiler ilk gün spesifik dosyaları talep eder
  • Mevcut yetki belgesi
  • Eğitim
  • Deneyim
  • Temel kaynakların doğrulanması
  • Prosedürlerin yerine getirilmesinde yetkilendirme
  • Resusitasyon teknikleri eğitimi
  • Periyodik değerlendirme

Kalite İyileştirme & Hasta Güvenliği (KİHG) Görüşmesi

• Amaç: Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerinin etkililiğinin değerlendirilmesi
  • KİHG Planının İncelenmesi
  • Plan uygulamasının geçerliliğinin denetlenmesi
  • Ölçüm verilerinin kullanımı ve analizinin incelenmesi
  • Bakım kalitesi ve hasta güvenliğindeki ilerlemelerin belirlenmesi
• Organizasyondan bir iyileştirme sürecinin kısa bir sunumu istenebilir
• Tetkikçiler diğer tetkik faaliyetlerinden elde edilen bilgileri entegre eder
  • Doküman inceleme
  • Hasta bakım alanları/bölümlerinin ziyaretleri
  • Personel geri-bildirimleri
  • Görevle ilgili görüşmeler

Hasta Bakım Görüşmesi

• Hasta bakım hizmeti sunumu ile ilgili seçilen konular adreslenir
• Diğer tetkik faaliyetleri sırasında belirlenen çözümlenmeyen konular araştırılır
• Tetkik sırasında adreslenmeyen standartlar hakkında bilgi elde edilir
• Genellikle bulguların son bütünleştirilmesinden önce, son tetkik faaliyeti olarak yürütülür

Ziyaretler

• Hasta Bakım Uygulamalarının Ziyareti: Yatan ve Ayaktan
• Anestezi Alanları
• Laboratuar/Ayaktan Tedavi klinikleri
• Yataklı tedavi birimleri

Hasta Bakım Uygulamalarının Ziyareti: Yatan ve Ayaktan

• Yataklı üniteler (yoğun bakım üniteleri dahil) ve ayaktan sağlık hizmeti verilen birimler
• Organizasyondaki farklı uygulamalarda hasta bakım süreçlerinin değerlendirmek
  • Ayaktan ve yatarak hizmet verilen alanlardan bir örneklem seçilir
  • Genellikle anestezi uygulanan yerlerin tamamı programa dahil edilir
• Tetkikçiler gündemde bulunmayan ünite ve yerleri ziyaret edebilirler

Hasta Bakım Uygulamalarının Ziyareti İçeriği

• Yönetici tarafından hizmetlerin kısa tanımı
  • Formal olmayan veya programlanmamış sunumlar verilerek
• Tur
• Bakım verenlerden multidisipliner bir grupla toplantı
• Aktif hasta kaydı örneklerinin incelenmesi
• Kalite iyileştirme ve hasta güvenliğine katılımla ilgili tartışma
• Uygun olduğunda, bir hasta veya yakını ile kısa konuşma
  • Tetkikçi tarafından seçilen
  • Tetkikçi talep etmeden önce hasta veya yakınına yaklaşmayınız

Anestezi Uygulama Alanlarının Ziyareti

Anestezi uygulanan yerlerin değerlendirilmesi (eğer varsa) aşağıdakileri içerir:

• Ameliyathane
• Doğumhane
• Uyanma odası
• Endoskopi odası
• Diş Kliniği
• Girişimsel Radyoloji Alanları
• Kalp kateterizasyonu yapılan yerler
• Lithotripsy odası
• In Vitro Fertilizasyon odaları
• Prosedürle ilgili diğer alanlar

Hasta Bakım Bölümlerinin Ziyareti

• Acil Servisler
• Diyaliz Ünitesi
• Eczane (ler)
• Radyoloji ve Görüntüleme
• Patoloji ve Klinik Laboratuar Hizmetleri
• Rehabilitasyon Hizmetleri

Tesis Turu

Aşağıdaki konularla ilgili hususlar adreslenir:

• Fiziksel yapılar
• Güvenlik
• Tıbbi ve diğer teçhizat
• Tehlikeli atıklar
• Yangın güvenliği
• Destek sistemler
• Hasta ve ziyaretçi güvenliği
• Enfeksiyon kontrol

Özel Görüşmeler/

Sorun Çözülmesi

• Tetkikçi tarafından ihtiyaç duyulduğunda aşağıdakileri gerçekleştirmek
  • Tetkik esnasında tanımlanan önemli sorunları çözmek
  • Özel bir konuda bilgi elde etmek veya değerlendirme için ek zaman
  • Bir alanı tekrar ziyaret etmek
  • Programda bulunmayan hasta bakım uygulamalarını ziyaret etmek
  • İlave hasta kayıtları veya dokümanları incelemek
• Tetkik gündemi yeniden planlanabilir veya gündem bir görüşme veya sorun çözümü oturumu içerecek şekilde değiştirilebilir

Diğer Tetkik Faaliyetleri

Şikayetlerin Değerlendirilmesi

• Tetkikten evvel alınan organizasyon hakkındaki bir şikayet tetkik ekibi tarafından değerlendirilecektir
  • Özel şikayet bilgileri tetkik ekibine verilir
• Tetkikçiler tetkik esnasında şikayetlerle ilgili tanımlanan sorunları adresler
  • Planlanan faaliyetler esnasında veya özel oturumlarda
  • Ekip lideri uygun bir zamanda ilgili bilgileri yönetici (CEO) ile paylaşır ve bulguları aktarır
  • Bulgular tetkik raporunda yer almalıdır

Geri-Bildirim Oturumları:
Günlük Bilgilendirmeler

• İlk ve son gün hariç her tetkik günü sabahı yapılır
• Üst düzey yöneticilere bir önceki günün faaliyetleri ile ilgili gözlemler sunulur
• Organizasyonun sorunların aydınlatılması veya dikkate alınması gereken ilave dokümanların sunulmasında inisiyatif almasına izin verilir
• Bir sonraki günün gündemi gözden geçirilir
• Gerekli ise gündem revize edilir

Geri-Bildirim:

Yöneticiler İçin Ayrılış Konferansı

• Tetkikçiler tetkik sonunda hastane yöneticisi ve diğer yöneticilerle görüşür
• Bu oturum bulgular hakkında tam anlamıyla ön bilgi sağlar
  • Yazılı bir ön rapor sunulabilir

Hasta Güvenliği veya Halk İçin Doğrudan Bir Tehdit

• Tetkik esnasında tetkikçilerin halkın güvenliği için doğrudan bir tehdit olduğuna hükmettiği bir durum tanımlanırsa
  • Hastane yöneticisi (CEO) ve JCI’a acilen bildirilir
  • JCI tetkikin durdurulması veya sürdürülmesine ve ilgili kamu otoritelerinin bilgilendirilmesine gerek olup olmadığına karar verir
• Gerçeğe aykırı bir beyan veya kayıtlarda tahrifat yapıldığı tespit edilirse JCI tarafından yukarıdaki uygulama yapılır

Akreditasyon Skorlaması ve Kararlar

• 4 ayın takip kayıtları (“hatırlama”) gereklidir
• Her ölçülebilir element (ÖE) skorlanır
  • 10 (tam uyumluluk veya “Karşılama”),
  • 5 (kısmi uyumluluk veya “Kısmen Karşılama”), veya
  • 0 (uyumsuz veya “Karşılamayan”).
• Her bir standart için, skor bütün ÖE’lerın ortalamasıdır
• Toplam Temel Standart Puanı için Tüm Temel Standartların skorlarının ortalaması alınır (Kabul edilebilir: 9.0).
• Toplam Temel Olamayan Standart Puanı için Tüm Temel Olmayan Standartların skorlarının ortalaması alınır (Kabul edilebilir: 7.0).
• Laboratuarlar için skorlama farklıdır

Takip Denetimi Gerektiren Haller

• Temel Standartlarla ilgili aşağıdaki olaylarda bir odaklanılmış tetkik ve/veya yazılı bir takip raporu gereklidir ve akreditasyon ertelenir
  • Birden fazla ÖE 0 (uyumsuz) puan alır veya
  • Standart puanı 5’ten az, veya eğer
  • Toplam Temel Standart Puanı 9.0’dan az ise
• Temel Olmayan Standartlarla ilgili aşağıdaki olaylarda bir odaklanılmış tetkik ve/veya yazılı bir takip raporu gereklidir ve akreditasyon ertelenebilir veya ertelenmeyebilir
  • Bütün standartlar 0 puan alır veya eğer
  • Toplam Temel Olmayan Standart Puanı 7.0’dan az ise

Takip Süreci

• Bir plan, dokümantasyon veya prosedür veya politika gerekli olan standartlar için 6 ay içinde yazılı bir rapor gereklidir.
• Tetkikçi gözlemi, personel veya hasta görüşmesi veya fizik yapıların incelenmesini gerektiren standartlar için odaklanılmış tetkik (genellikle bir tetkikçi tarafından) 6 ay gereklidir.
• Her ikisinin de gerekli olduğu durumlarda, odaklanılmış tetkik esnasında yazılı rapor incelenir.
• Odaklanılmış tetkik esnasında bir defa 3 aylık uzatma verilebilir.

Akreditasyon Karar Süreci

• Tetkik ekibinin lideri; raporları, tavsiyeleri ve destek dokümanları teslim eder
• JCI İdari Personeli raporların doğruluğunu inceler ve karar için JCI Akreditasyon Komitesi’ne teslim eder
• Resmi Akreditasyon Karar Raporu
  • Genellikle 60 gün içerisinde
  • Ertelenmedikçe, takip denetimine bağlanmadıkça gönderilir

Akreditasyon Kararları

• Akredite edilen
  • Tüm temel standartlarla uyumlu kabul edilebilir ve
  • Tüm temel olmayan standartlarla uyumlu kabul edilebilir ve
  • Eğer bir takip varsa tüm şartlar karşılanmalıdır
• Akreditasyonu reddedilen
  • Herhangi bir veya üç şartın karşılanmaması
  • Daha önce başlatılan süreçten hastanenin geri çekilmesi
  • JCI Board bu nedenlerle akreditasyon kararını geri alır

Akreditasyondan Sonra Ne Olur?

“Rehavete kapılmamaya” özen gösterilmelidir

• Standartlardaki değişiklikler kontrol edilmelidir (Ocak 2007)
• 3 yıl sonra tekrar akredite edilir
• Yirmi aylık takip kayıtları gereklidir

JCI LABORATUVAR AKREDİTASYON STANDARTLARI

Klinik Laboratuvarlar için JCI Standartları

• Ocak 2003’te yayınlandı.
• Müstakil ya da Kurumsal Laboratuvarlar
  • Hastanelerin ayrı Laboratuvar akreditasyonu alması için zorunluluk yok
  • Lisanslı ve işler halde
  • Hizmetlerinin kalitesini arttırma sorumluluğu
  • Tüm JCI Klinik Laboratory standartlarına uymaya istekli olma
• Akreditasyon iki yıl için geçerli

Standartlar

• JCI Hastane Standartlarında olduğu gibi Standart Yapısı ve Ölçülebilir Unsurlar
• 143 Standart, 725 ölçülebilir Unsur
• Hastaneden farklı Skor
  • Her bir standart için Uygun, Kısmen Uygun ya da Uygun Değil
  • Tüm Standartlara kabul edilebilir uygunluk artı minimum sayısal skor gerekli
• Hastaneden farklı Standart Organizasyonu
  • ISO 9001:2000’in temel çizgilerine ve akışa göre organize edilmiş

Fonksiyonlar

• Kalite Yönetimi & Arttırma Sistemi
• İşletme & Liderlik
• Kaynak Yönetimi
• Laboratuvar Hizmetlerinin Planlanması, Geliştirilmesi ve Provizyonu
• İzleme, Analiz, ve Artış
• Standartların neredeyse 50%’si, MEs’lerin %50’den fazlası

Yönetim Fonksiyonları İşletme & Liderlik

• Hastane standartlarıyla fiilen aynı olan kavramlar
• Farklı organizasyon
  • Planlama fonksiyonu
  • Sorumluluk
  • İletişim
  • Kalite gözetimi

Kaynak Yönetimi

Kaynak Sağlanması

• Personel
• Alan, cihaz & işletme tesisatı
• Cihaz
• Enformasyon yönetim sistemleri
• Kalite iyileştirmesi
• Eğitim
• Katılım zamanı
• Veri analizi enformasyon altyapısı

Personel Kaynakları

• Direktör(ler)in nitelikleri
• Süpervizörlerin nitelikleri
• Yeterli personel
  • İş tanımları
• Personel eğitimi
  • İşbaşı oryantasyon
  • Hizmet içi eğitim
• Personel değerlendirmesi
  • Yeterlilik
  • performans
• Personel kayıtları

Temel imkanlar - Alan

Doğruluk, kesinlik, verimlilik, dakiklik ve güvenlik için yeterli

• Teknik alanlar
  • Sıra alanı
  • Numune muhafaza alanı
  • Havalandırma
  • Numune alma alanı (gizlilik, güvenlik, konfor)
  • Depolama alanları (yanıcılar, sıkıştırılmış gazlar)
  • Büro fonksiyonları (asgari kesinti)
• Konfor ve güvenlik uyum içinde değil
• Yeterli idare/hizmet

Temel imkanlar – Yerleşim ve Çevre Şartları

• Güvenli, kontrol edilmiş, konforlu çevre
• Acil durum kuvveti
  • Kan, kemik, doku depolama üniteleri
  • Zaruri buzdolapları & ısıtıcılar
  • Zaruri ekipman (ör. Kan gazı çözümleyicisi)
  • Güvenli boşaltma için acil durum ışıklandırması
  • Vakum anahtarı; emme; gaz gereçleri
• Test işlemleri
  • Kutuplama ve topraklama için yıllık testler
  • Diğer klinik bileşenler için kararlaştırılan testler
• Tazminat davaları olması halinde kayıt tutulması

Güvenlik

• Güvenlik planı
  • Aktiflerin kontrolü
  • Numunelerin muhafazası
  • Hasta, ziyaretçi, personel vs meseleleri.
  • Takım, reaktif vs’nin tahriften korunması

Tehlikeli Materyaller & Atıklar

• Envanter, muhafaza, depolama, tehlikeli materyalleri ile çöp ve atık yok etme planları
• Politikalar:
  • Bulaşıcı materyaller, kesiciler
  • Tehlikeli kimyasallar ve atıklar
  • Kimyasal tedavi materyalleri ve atıklar
  • Radyoaktif materyaller ve atıklar
  • Tehlikeli gazlar ve buharlar
• Hizmetlilerin eğitilmesi

Enfeksiyon Kontrolü

• Enfeksiyon riskini azaltma süreci
  • Bulaşıcı materyallerin ve atıkların işlemleri
• Laboratuvarda bulaşan enfeksiyonların rapor edilmesi
• Bio-güvenlik kurallarının konulması ve uygulanması
• Problemlere verilen yanıtlar dahil tüm enfeksiyon kontrol faaliyetlerini raporlanması ve incelenmesi

Tehlikeli Materyaller & Atıklar

• Yazılı süreçler
• Tüm kimyasalların tehlike açısından değerlendirilmesi
• Tehlikeli kimyasal konteynırlarının işaretlenmesi/etiketlenmesi
• Xylene ve formaldehyde buhar işlemleri
• Tüm yok etme işlemlerinin kanun ve yönetmeliklere uygun olması
• Radyoaktif madde kullanılması halinde özel prosedürlerin kullanılması
• Problemlere verilen yanıtlar dahil, tehlikeli materyal & atıklarla ilgili tüm faaliyetlerin raporlanması ve incelenmesi

Ekipman

• Uygun ekipman için kaynak olması
• Direktör ekipmanı seçer ve performans kriterlerini belirler
• Ekipmanla kullanılacak reaktiflerin dikkatle seçilmesi ve kullanışlığının test edilmesi

Ekipmanın Onaylanması/Geçerliliği

• Hasta numune testinden önce onaylama
  • Doğruluk, kesinlik
  • Raporlanabilir aralık
  • Analitik duyarlılık ve özgüllük
• Kalibrasyon
• Koruyucu bakım
• Envanter
• Ekipmanın her parçasının geçmiş kaydı

Ekipman ve Reaktifler

• Ekipmanın sadece eğitimli personel tarafından kullanılması
• Güvelik uzmanı cihazı kullanımdan önce değerlendirir
• Tüm reaktiflerin periyodik olarak değerlendirilmesi
  • Suyun test edilmesi
  • Tarihi geçmiş ya da geri kalmış reaktiflerin kullanılmaması
• Reaktiflerin ve kitlerin etiketlenmesi
  • İsmi, gücü
  • Özel depolama ve diğer uyarıcı bilgiler
  • Hazırlanma ve teslim alma tarihi (açılış)
  • Son kullanma tarihi

Bilgi Yönetimi Ekipmanı

• Bilgisayarların yerleştirilmesi ve uygun bir çevrede tutulması
• Kullanımdan önce yazılımın onaylanması
• Koruyucu bakım
• Veri korunması için süreçler işlemler:
  • Kayıp, bozulma
  • Tahrif
  • Yetkisiz erişim ya da kullanım

Hizmetlerin Planlanması

• Tüm yeni fonksiyonların detaylı bir şekilde planlanması
• Uygulamadan önce tüm yeni metotların doğrulanması
  • Değişikliklerin kullanıcılara bildirilmesi
• Yeni hizmetleri için kalite kontrolü ve kalite iyileştirmesinin planlanması

Yeni Hizmetlerin Uygulanması

• Yeni hizmet uygulamaya konmadan önce aşağıdakilerin hepsi yerleşik hale gelmiş olmalıdır:
  • İstem süreçleri, formlar dahil
  • Hasta hazırlığı
  • Numune alma (toplayıcıların eğitilmesi)
  • Numune taşıma
  • Doğru raporlama (raporlamadan önce doğrulama)
  • Tehlikeli durumları gösteren sonuçların hemen raporlanması
  • Dönüş süresinin ölçülmesi
  • Hatalı raporların düzeltilmesi için metotlar

Kalite Yönetimi ve İyileştirmesi
Kalite Yönetimi Sistemi

• Hastane standartlarına fiilen benzeyen kavramlar
• Benzer organizasyon
  • Planlama
  • Süreç tasarımı
  • Ana Ölçütler
  • Veri analizi
  • İşlemlerin geliştirilmesi
• Referans Laboratuvarlarının kullanımı
• Dokümantasyon

Kalite İyileştirmesi için Planlama

• Aşağıdakileri içeren yazılı plan gereksinimi:
  • Sistemin hedefleri
  • Sistemin tüm bileşenleri
  • Süreçleri ölçmek ve geliştirmek için kullanılan metotlar
  • Kalite kontrolü
• Nitelikli kişi ya da gruplar tarafından gözetim
  • Programın sorumluluğu Direktör’de olmaya devam eder
• Kaynak sağlanması
  • Personel ve eğitim
  • Enformasyon sistemi ve veri yönetimi
  • Zaman ve yer

Kalite iyileştirmesinin Odaklanması

• Geliştirilecek çok fazla işlem olması
• Liderlerin öncelikleri kriterlere göre belirlemesi
  • Kritik işlemler
  • Yüksek riskli işlemler
  • Probleme meyilli işlemler
  • Öncelikli/ana işlemler
  • Çevre güvenliği
• Önceliklerin mevcut veri ve bilgiler kullanılarak belirlenmesi

Kalite Kontrolü

• Test metodolojileri
• Takım performansı
• Kalite kontrol
• Yeterlilik testi
• Numune kalitesi
• Sonuçların raporlanması
  • için performans ölçütleri
  • Her bir hizmet için önce performans önlemleri belirlenmesi
  • Her kategorideki test için kalite kontrol performans düzenlemesinin belirlenmesi

Süreç Tasarımı

• Belirlenen QI Yaklaşımını kullanarak, yeni süreçlerin nasıl tasarlanacağını ve gerektiğinde mevcut süreçlerin yeniden nasıl tasarlanacağını belirleyin
• İyi süreç tasarımı
  • Misyon/planlarla uyumlu olur
  • Hasta/doktor/personel/diğerlerinin ihtiyaçlarını karşılar
  • Mevcut standartlara/kanıtlara dayalı bilgileri kullanılır
  • Sağlam iş pratikleriyle uyumludur
  • Risk yönetimi bilgilerini göz önüne alır
  • Eldeki bilgi/beceriler temeli üstüne oturur
  • İlgili gelişmelerden edinilen bilgileri kullanır
  • İşlemleri/sistemleri entegre eder/birleştirir

Yeni Süreç Geçerli Kılma

• Değişimden önce süreç sonuçları hakkında bilgi toplanması (tamamen yeni süreç olmasa bile)
• Yeni süreç performansı göstergelerinin belirlenmesi
• Veri toplanması ve sonuçların beklentileri karşılayıp karşılamadığının tespiti
  • Yeni süreç değilse, sürecin değişimden önceki haliyle karşılaştırılması

Ana Ölçütler

• Liderler ana ölçütleri ve göstergeleri seçer.
• Ölçütler en azından aşağıdaki kategorilerde olur:
  • Güvenlik ve kalite kontrol
  • Analiz öncesi işlemler
  • Hasta hazırlama; numune toplama, muhafaza; talepler
  • Analiz sonrası işlemler
  • Raporlamanın verimliliği; raporların zamanında olması; raporların doğruluğu
  • Yüksek risk ya da probleme meyilli işlemler
  • Hizmetlerin sonuçları
  • İhtiyaçlar, beklentiler, müşteri memnuniyeti
  • Yapılan testlerin uygunluğu

Diğer Verilerin Toplanması

• Veri toplamanın amaçları:
  • İleriki çalışmalarda liderlerin belirlediği alanlara odaklanmak
  • Performans iyileştirmesi olup olmadığını ölçmek measure
  • Meydana gelen iyileşmeleri kontrol etmek

Veri Analizi

• Uygun becerilere sahip kişiler olması
• “Süreç sahipleri”nin analizde yer alması
• Analiz sıklığının uygun olması
• Performansın aşağıdakilerle karşılaştırılması:
  • Zaman içinde, bireylerle
  • Benzer kurumlarla
  • Standartlar, kanunlar ve akreditasyon kriterleri dahil
  • İstenen uygulamalar, yayınlandığı şekilde

İyileştirme

• Veri toplama & analizden elde edilen bilgilerin iyileştirme alanlarını belirlemek için kullanılması
• Liderlerin iyileştirilecek alanları önceliklendirilmesi
• Sorumlu bireyin ya da ekibin belirlenmesi
  • Gerekirse eğitim sağlanması
  • Kaynakların uygun hale getirilmesi
• Test süresi sırasında verinin toplanması ve analiz edilmesi
• İyileşmenin belgelenmesi halinde değişikliklerin yapılması
  • Gerekirse personelin eğitilmesi
• Değişikliğin meydana gelip gelmediğini belirlemek için daha fazla veri toplanması ve analizi
• Referans ve Sözleşme Laboratuvarları Kriterlere göre seçim yapılması
  • Klinik personelden girdi istenmesi ve göz önüne alınması
• Aşağıdaki faktörlerin izlenmesi
  • Doğruluk (QC dahil)
  • Kullanırlılık
  • Uygunluk
  • Etkinlik
  • Sürekli performans
• Referans ve sözleşme Laboratuvarlarının sorumluluğu Laboratuvar Direktörüne aittir
  Dokümantasyon Gereksinimleri
• Kalite hedefleri ve politikaları
• Operasyonla ilgili politikalar ve prosedürler
  • Personel
  • Güvenlik
  • Numune alma
  • Numune testi
• Politikaların ve prosedürlerin sağlanması
• Kayıt tutma

Kalite Yönetimi Hedefler ve Politikalar

• Yazılı kalite yönetim planları ve hedefleri
• Yazılı kullanılabilir sonuç kayıtları
• Yetkililere raporlama gereksinimleri hakkında politikalar olması
• Yazılı QC politika ve prosedürleri

Personel Politikaları

• İş niteliklerinin yazılı olarak tanımlanması
• Oryantasyon politikalarının yazılı olarak var olması
• Yazılı hizmet içi eğitim politikaları
• Yazılı yeterlilik ve performans değerlendirme politikaları

Güvenlik Politikaları

• Aşağıdakilerle ilgili yazılı politikalar ve prosedürler:
  • Enfeksiyon kontrolü
  • Tehlikeli materyaller ve atıklar
  • Kazaların, olayların ve sonuçlarının raporlanması
  • Yangın güvenliği, önlem, ve gerekirse boşaltma
  • İşletme tesisatı, yedekleme dahil
  • Laboratuvar güvenliği
  • Güvenlik ekipmanı (göz banyosu, duş, iğne kutusu vs.)
  • Koruyucu bakım çizelgeleri

Numune Alma Prosedürleri

• Yazılı prosedürlerin içinde şunlar vardır:
  • Siparişler için tıbbi göstergeler ve talimatlar
  • Numune alma teknikleri
  • Gereken durumlarda özel önlemler
  • Numunelerin teşhis, depolama ve taşıması
  • Numunelerin Laboratuvara kabulü
• Yanlış alınan numunelerle ilgili politika
• Numunelerle ilgilenenlerin kullanacağı prosedürler

Test Prosedürleri

• Laboratuvarda yapılan her test için mevcut yazılı prosedür
• Her prosedürde şunlar bulunur:
  • Reaktif ve ekipman tanımı
  • Ekipman doğrulaması
  • Metot onayı
  • Raporlanabilir aralıklar
  • Metodolojideki sınırlamalar
  • Raporlama talimatları
  • Literatür referansları

Politikalar ve Prosedürler Hakkında Protokol

• Politika & prosedürlerin geliştirilmesi
• Politika & prosedürlerin onaylanması
• Politika & prosedürlerin periyodik olarak incelenmesi
• Spesifik talimatlarla iyileştirilen kılavuzlar
• Eskimiş politikaların belirlenerek ayrılması
• Politika & prosedürleri izleme metodu
• Yeni ya da değişen politika & prosedürler hakkında personelin bilgilendirilme süreci
  Kayıt Tutma
• Kayıtların depolanması ve bakımıyla ilgili yazılı bir protokol vardır
• Minimum beş yıl alıkoyma
  • Kan Bankası; QC, ekipman testi, hasta testi dahil
• Diğer bütün kayıtlar için minimum iki yıl alıkoyma; istisnalar aşağıdadır:
  • Ekipman bakımı ve onarımı kayıtları ekipmanın ömrü süresince saklanır
  • Tüm zaman sınırları kanun ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.